1. Identificación de casos sospechosos.
Los espasmos infantiles son una entidad poco frecuente, y el primer reto diagnóstico es diferenciarlos de los trastornos paroxísticos no epilépticos del lactante. La principal herramienta disponible para ello es la realización de videograbaciones domiciliarias, para que los episodios de movimientos puedan ser valorados a posteriori por personal entrenado.
Ante toda sospecha de TPNE, es prioritario instruir a la familia en la realización de videograbaciones para su posterior revisión.
- Proceso en caso de alto grado de sospecha. Para poder dar una atención precoz a los casos en los que exista un alto grado de sospecha, es necesario cursar un ingreso hospitalario para la realización de pruebas complementarias.
- Proceso diagnóstico en caso de bajo grado de sospecha. En aquellos casos en los que exista un bajo grado de sospecha, puede solicitarse una interconsulta telemática/presencial a la consulta de alta resolución, según nuestros criterios de remisión, para su valoración en el plazo aproximado de 1 semana, acompañada de la instrucción de videograbación domiciliaria durante este periodo de tiempo, para poder aportar los clips de video el dia de la visita.
2. Diagnóstico:
El estudio complementario gold estandar para la confirmación diagnóstica es el registro EEG ictal.
En los casos con presencia de hipsarritmia, el diagnóstico será inmediato.
No obstante, cuando no se registre hipsarritmia, es necesario conseguir registrar al menos un evento clínico para poder excluir el diagnóstico. Cuando los episodios sean muy frecuentes, el diagnóstico no será dificil, pero en caso de que se presenten con baja frecuencia, puede ser necesario repetir el registro o incluso solicitar un registro EEG prolongado.
La presencia de episodios de sacudidas que generan artefacto muscular son un problema técnico importante. Para diferenciar los espasmos epilépticos de aquellos episodios que no necesitan tratamiento agresivo, es necesario fijarse en la presencia de electrodecremento.
- Pruebas de neuroimagen: Una vez confirmado que se trata de espasmos infantiles, es mandatoria la realización de una prueba de neuroimagen. El estudio de neuroimagen permite orientar la etiología (en los casos estructurales), y permite seleccionar el tratamiento (en los casos secundarios a esclerosis tuberosa).
- Exploración clínica y anamnesis dirigida: Es necesario hacer énfasis en la historia clínica, realizando una recogida sistemática de datos, especialmente en lo referente a:
– Antecedentes familiares.
Consanguinidad.
– Historia de neurodesarrollo previa al inicio de los espasmos.
– Historia perinatal completa.
Respecto a la exploración clínica, tiene especial importancia:
– Valoración dismorfológica.
– Valoración cutánea en busca de estigmas de enfermedades neurocutáneas, incluyendo luz de Wood.
– Valoración pediátrica general que pueda sugerir la presencia de errores congénitos del metabolismo (fallo de medro, pelo ralo, ictiosis, hepatoesplenomegalia, etc.).
- Estudios genéticos. En ausencia de datos orientadores para una patología específica (síndrome de Down, NF-1, esclerosis tuberosa), está indicada la realización de un aCGH como primer escalón diagnóstico.
- Otras exploraciones complementarias: Los estudios metabólicos tienen una baja rentabilidad diagnóstica en los espasmos infantiles. Sin embargo, la existencia de algunas enfermedades tratables obliga a considerarlos, especialmente en caso de que existan datos sugestivos de herencia autosómico recesiva (consanguinidad, otros hermanos afectos) o datos orientativos en la historia clínica. Es recomendable, como mínimo, la realización de una recogida de orina de 24h para determinación de ácido aminoadípico, así como ácidos orgánicos, dada la facilidad de acceso a la muestra. Puede tener sentido la realización de acilcarnitinas, como screening de errores congénitos del metabolismo mitocondríal, especialmente de cara a la utilización de valproato más adelante.
- Tratamiento:
- ACTH y corticoides.
Existe discusión en la comunidad científica sobre las diferencias en la efectividad del tratamiento con ACTH vs corticoides.
Los corticoides son el tratamiento de elección en países de renta baja, siendo su principal ventaja el bajo coste económico. Es necesaria su utilización a altas dosis para conseguir un efecto equivalente a la ACTH. Por otro lado, se ha demostrado que las pautas de dosis elevada vs dosis baja de ACTH son equivalentes, por lo que se ha estandarizado su uso a dosis baja. No hay estudios que aporten información sobre la prevalencia de efectos adversos ni la tasa de recidiva entre ambos tratamientos.
En nuestro entorno, siempre que no existan problemas de suministro, parece razonable la utilización de ACTH, ya que la baja prevalencia de la enfermedad no impone una carga económica significativa al sistema sanitario.
La ACTH disponible en Europa es la sintética. La presentación de elección es tetracosactida en formulación depot, y existen 2 marcas:
– Nuvachten depot 1mg/ml (100 UI) (fabricación nacional, con problemas de suministro). Es una solución oleosa que no puede administrarse por via iv. Administración IM exclusivamente.
– Synachten depot 1mg/ml (100 UI) (importado por medicación extranjera), es necesario solicitar a través del formulario de medicamentos en situaciones especiales. Es una solución oleosa que no puede administrarse por via iv. Administración IM exclusivamente.
– Synachten 0’25 mg/ml, se trata de una presentación de liberación inmediata pensada para su uso en los tests funcionales endocrinológicos. Es de administración IV.
La dosis establecida es 0,05 mg/kg/d ( habitualmente 0,25 mg= 1/4 de ampolla) al día, cada 24 horas, administración IM, durante 2 semanas, y posteriormente wearing off.
- Vigabatrina.
La vigabatrina es un inhibidor irreversible de la GABA-transaminasa, un fármaco antiepiléptico de utilización casi exclusiva en el contexto del síndrome de West, comercializado con la marca Sabrilex, en sobres de 500 mg.
Para su administración es necesario realizar una dilución de cada sobre en 10 ml de SF para su posterior administración en pauta ascendente en función del peso.
Se suele iniciar a 50 mg/kg/dia. El objetivo terapéutico suele ser de 100-150 mg/kg/dia, en 2 dosis. Dosis máxima diaria 200 mg/kg/dia.
El tratamiento se mantiene durante 6 meses, y posteriormente se suspende, ya que el fármaco presenta toxicidad por acumulación.
Es un fármaco gabaérgico muy potente, de efecto irreversible, por lo que hay que tener cuidado con la administración concomitante de otros fármacos depresores del SNC.
- Ácido valpróico.
El tratamiento con ácido valpróico es el tratamiento de elección para el mantenimiento de la remisión clínica. No existe consenso sobre el momento de su introducción. En los casos tratados con ACTH la introducción será más precoz, en los casos tratados con vigabatrina, existe más margen temporal para su introducción. El objetivo de dicho tratamiento es su mantenimiento entre 1 y 2 años tras la remisión, en caso de que no aparezcan recaídas o crisis epilépticas de otro tipo, una vez se tenga que retirar el tratamiento con ACTH o vigabatrina.
- Monitorización de efectos adversos:
El tratamiento con ACTH presenta múltiples efectos adversos: Entre ellos:
– Hipertensión arterial.
– Alcalosis metabólica.
– Predisposición a infecciones graves.
– Osteopenia.
– Síndrome de Cushing (cara en luna llena, hirsutismo, acné, etc.).
– Insomnio y irritabilidad.
El tratamiento con ACTH requiere de la administración diaria IM en H. de Dia o mediante ingreso hospitalario.
Aprovechando las visitas a H. de Dia, se realiza la monitorización de efectos adversos siguiente:
– Día 1:
– Glucemia, EAB, iones, hemograma, GOT/GPT, PCR, Ca/P, TSH.
– Toma de PA, FC y temperatura
– Iniciar profilaxis con calcio/vitamina D (500 mg/400 UI) y Septrin (8/40 mg): 2,5 ml cada 12 horas 3 días a la semana. Mantener durante todo el tratamiento con corticoide. – Comprobar calendario vacunal y riesgo de tuberculosis (TBC)*
– Iniciar ACTH 0,25 mg (0,05 mg/kg/d) IM, cada 24 horas, matutino (tras toma de constantes).
– Dias 2 a 7:
– Labstix orina (x glucosuria), temperatura , PA y FC diarias.
– EAB cada 3 días.
– Continuar ACTH diario. Vigilar signos de infección.
– Día 7: hacer EEG basal.
– No respuesta clínica ni EEG: mantener misma dosis ACTH de día 7 a 14.
– Si respuesta, clínica o EEG: mantener misma dosis a días alternos de día 7 a 14. Asociar tratamiento con valproato, de forma progresiva hasta 25 mg/kg/día.
– Días 8 a 14:
– Labstix orina, temperatura , PA y FC diarias.
– EAB cada 3 días. – Continuar ACTH. Vigilar signos de infección.
– Día 14: hacer EEG basal.
– No respuesta clínica ni EEG: introducir vigabatrina y descenso lento de ACTH en 2-3 semanas.
– Si respuesta clínica o EEG: iniciar o mantener valproato y descenso lento de ACTH en 2- 3 semanas (si tratamiento diario 2 semanas, descenso días alternos 1 semana y 1 dosis a la semana otras 2 semanas). Valorar alta y tratamiento ambulatorio.
– Días 15 a 21: labstix, temperatura , PA el día de la dosis de ACTH.
– Día 28: EEG de control y seguimiento en Consulta de Neuropediatría según evolución
- Complicaciones neurológicas graves:
- Encefalopatía hiperamoniémica por valproato.
Es necesario tener en cuenta que el ácido valpróico puede tener más efectos secundarios hepáticos en los menores de 2 años. Además, el ácido valpróico está contraindicado en las enfermedades mitocondriales, que pueden ser eventualmente causa de síndrome de West, y no dispondremos de diagnóstico etiológico en el momento de su instauración. En caso de empeoramiento clínico tras la instauración del tratamiento (empeoramiento de la epilepsia, encefalopatía aguda, vómitos, sepsis-like, etc.) valorar solicitar amonio para descartar una encefalopatía hiperamoniémica por valproato.
En algunos centros se utiliza tratamiento con suplementos de carnitina. No hay evidencia científica firme al respecto.
En algunos centros se utiliza tratamiento con suplementos con coenzima Q10. No hay evidencia científica firme al respecto.
La presencia de esta complicación obliga a la suspensión del tratamiento.
- Encefalopatía por vigabatrina.
El tratamiento con vigabatrina a dosis elevadas o el tratamiento simultáneo con ACTH y vigabatrina puede producir un cuadro de letargia y somnolencia progresivo, que puede llegar a afectar las funciones vitales y ser amenazante para la vida, asociado a la presencia de discinesias (trastorno del movimiento extrapiramidal).
Es necesario monitorizar el nivel de consciencia de forma cercana, y en caso de que se objetive un empeoramiento progresivo, realizar un estudio por RM, en el que se pueden objetivar lesiones características de VABAM (vigabatrin associated brain anomalies on MRI).
La presencia de esta complicación obliga a la suspensión del tratamiento.
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