Exploración neurológica del niño crítico.

Las principales limitaciones son:

• No es abordable la valoración del nivel de consciencia, la cognición, la atención, el lenguaje, ni ninguna estrategia de exploración que requiera de la colaboración del paciente (como la sensibilidad).
• Tampoco pueden valorarse los pares craneales bajos por la presencia del tubo laríngeo.
• No suele poderse movilizar la cabeza para valorar el reflejo oculocefálico por el riesgo de extubación.
• Es necesario tener en cuenta el uso de tratamientos farmacológicos que afectan a la función pupilar (mórficos) o la unión neuromuscular (rocuronio, etc.).

En cualquier caso podrá valorarse:

• Apertura ocular forzada y test de Hirschberg. Los efectos de los fármacos y la ausencia de fijación visual hacen poco útil su valoración, excepto ante oftalmoparesias muy evidentes (III pc completo, por ejemplo).
• Asimetría facial.
• Exploración del sistema motor, incluyendo:
  • Trofismo muscular (a interpretar en el contexto del tiempo de estancia y la atrofia por desuso).
  • Tono muscular y reflejos osteomusculares (dependiendo de la presencia de fármacos que afectan a la unión neuromuscular).
  • Signos de afectación de vias largas (Babinski, Hoffmann, Rossolimo), con las mismas limitaciones que las anteriores.
• Exploración neurocutánea.
• Exploración dismorfológica.

Existen algunos dispositivos específicos del neurocrítico que debemos conocer, y que podemos encontrar en esta situación:

• Sensor de PIC.
• Monitor BIS.

En niño que se presenta con disminución del nivel de consciencia en la UCIP, la exploración neurológica busca principalmente diferenciar la presencia de una causa estructural frente a la presencia de causas tóxicometabólicas que justifiquen su situación. Es práctico diferenciar entre 2 situaciones:

Ojos cerrados.

• Aplicaremos la GCS con el objetivo de evaluar el nivel de consciencia mediante la respuesta al dolor, si existen fluctuaciones en este, y si es posible abordar la exploración de alguna función cognitiva.
• Si no se consigue la apertura ocular, se puede abrir artificialmente con el objetivo de evaluar la integridad del tronco del encéfalo.
  • Campimetría por amenaza.
  • Pupilas.
  • Hirschberg.
  • Reflejo corneal.
  • Reflejo oculocefálico.
  • Reflejo optocinético.
  • Mueca al dolor (simetría o asimetría).
• Exploración del sistema motor: Tono muscular, trofismo, reflejos osteomusculares y signos de disfunción de vias largas (Hoffmann, Babinski, Rossolimo).
• No suele ser aplicable la exploración de la sensibilidad, la coordinación y la motricidad voluntaria.

Ojos abiertos.

• Valoraremos la respuesta a la órden verbal, y en función de ésta y de la observación de la conducta espontánea, inferiremos la situación de la consciencia realizando diagnóstico diferencial entre las siguientes situaciones:

• Es importante tener presente que será necesario realizar múltiples valoraciones en el tiempo, ya que el nivel de consciencia puede fluctuar. Puede ser de utilidad disponer de una cámara de videograbación.
• En situaciones de locked-in o estados de minima consciencia en el niño mayor, puede ser utilizado algún sistema de comunicación aumentativo y alternativo como los tableros tipo ETRAN.
• En caso de necesitar realizar un diagnóstico de muerte cerebral, será necesario utilizar técnicas complementarias, aunque ninguna de ellas otorga el diagnóstico por si misma.
  • EEG.
  • Doppler transcraneal.
  • Neuroimagen.
  • Medicina nuclear (SPECT cerebral).

Este escenario suele plantear el diagnóstico diferencial entre las neuropatías motoras agudas (neuronopatías y polirradiculopatías) y las mielopatías agudas. Los signos de uso más frecuente para su diferenciación son:

• Reflejo cutaneoabdominal.
• Reflejo cremasterino.
• Nivel sensitivo.
• Iodine-starch test para la valoración de la disautonomía.

Una situación particularmente compleja es la valoración de muerte cerebral según criterios neurológicos.

Existen unas guías de consenso internacional al respecto.