Exploración neurológica del niño crítico en cuidados intensivos
La exploración neurológica en un niño crítico en cuidados intensivos (UCI) presenta varios desafíos debido a las condiciones críticas y al uso de tecnologías invasivas como la sedación y la intubación. Estos factores limitan significativamente la evaluación clínica tradicional. Examinaremos tres escenarios principales: sedoanalgesiación e intubación, disminución del nivel de consciencia no farmacológica, y para o tetraparesia aguda.
Exploración neurológica en el niño sedoanalgesiado y intubado
La exploración neurológica en estos pacientes se ve limitada por la imposibilidad de evaluar la consciencia, la cognición, la atención, y el lenguaje. La intubación dificulta la valoración de parésis craneales inferiores. Asimismo, el riesgo de extubación impide mover la cabeza para evaluar reflejos cefalicos, y ciertos fármacos pueden afectar la función pupilar y la unión neuromuscular.
En este contexto, se pueden evaluar:
- Apertura ocular forzada y el Hirschberg test. Este último es útil solo en casos de evidentes parálisis de ojos (por ejemplo, parálisis de la pata III).
- Facial asymmetry.
- Exploración del sistema motor, incluyendo tono muscular, reflejos osteomusculares y signos de disfunción de vias largas.
- Exploration neurocutaneous.
- Exploration dismorfológica.
Se deben tener en cuenta los efectos de los fármacos en la evaluación, especialmente en la función pupilar y la unión neuromuscular. Las puntuaciones de GCS pueden variar y fluctuar, lo que requiere múltiples evaluaciones en el tiempo.
Exploración neurológica del niño con disminución del nivel de consciencia no farmacológica
La disminución del nivel de consciencia puede ser causada por estructuras cerebrales o tóxicometabólicas. Se evalúa principalmente la presencia de signos estructurales vs. tóxicometabólicos. Se aplica la GCS para evaluar la consciencia. En casos de ojos cerrados, se realiza campimetría por amenaza, evaluación de pupilas, test de Hirschberg, reflejo corneal, reflejo oculocefálico y reflejo optocinético. En casos de ojos abiertos, se evalúa la respuesta a órdenes verbales y la conducta espontánea.
Se utilizan técnicas adicionales para valorar la consciencia, como la grabación de video, que puede ser especialmente útil para la valoración de la conducta en niños mayores. También se pueden utilizar sistemas de comunicación aumentativos y alternativos como los tableros tipo ETRAN para la comunicación con niños en estados de minimis consciencia.
En casos de diagnóstico de muerte cerebral, se utilizan técnicas complementarias como EEG, doppler transcraneal, neuroimagen y medicina nuclear (SPECT cerebral).
Exploración neurológica del niño con para o tetraparesia aguda
Se diferencia entre neuropatías motoras agudas (neuronopatías y polirradiculopatías) y mielopatías agudas. Se utilizan reflejos cutáneos abdominales, cremasterinos y niveles sensitivos para diferenciar estas condiciones.
Valoración de la muerte cerebral
La valoración de la muerte cerebral es una tarea compleja que requiere una evaluación integral de varios parámetros. Existen guías internacionales de consenso que guían este proceso. Estas guías se pueden encontrar en el Checklist de Muerte Cerebral y Flujo de Trabajo de Muerte Cerebral. Estos documentos incluyen directrices detalladas para el diagnóstico de la muerte cerebral.
Se recomienda seguir las pautas establecidas en el paper Pediatric and Adult Brain Death/Death by Neurologic Criteria Consensus Guideline por Greer, Kirschen, Lewis, y Gronseth publicado en Neurology, que proporciona una guía actualizada para el diagnóstico de la muerte cerebral en adultos y niños. Este trabajo utiliza un proceso de consenso formal basado en evidencia para desarrollar recomendaciones.
El uso de la tecnología en la evaluación neurológica, como el Smart Optometry, puede facilitar la evaluación de la vista en niños críticos.
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