Неврологическое обследование тяжелобольного ребенка.

Основные ограничения:

• Оценка уровня сознания, познания, внимания, языка или любой исследовательской стратегии, требующей сотрудничества пациента (например, чувствительности), невозможна.
• Нижние черепные нервы также не могут быть оценены из-за наличия гортанной трубки.
• Мобилизовать голову для оценки окулоцефального рефлекса обычно невозможно из-за риска экстубации.
• Необходимо учитывать применение фармакологических средств, влияющих на функцию зрачков (морфные) или нервно-мышечного синапса (рокуроний и др.).

В любом случае его можно оценить:

• Принудительное открытие глаз и тест Хиршберга. Эффекты препаратов и отсутствие зрительной фиксации делают оценку малопригодной, за исключением очень выраженного офтальмопареза (например, полный ПК III).
• Асимметрия лица.
• Исследование двигательной системы, включая:
  • Мышечная трофика (интерпретируется в контексте продолжительности пребывания и атрофии из-за неиспользования).
  • Мышечный тонус и скелетно-мышечные рефлексы (в зависимости от наличия препаратов, влияющих на нервно-мышечный синапс).
  • Признаки дальнего участия в дороге (Бабински, Гофман, Россолимо) с теми же ограничениями, что и предыдущие.
• Нейрокожное обследование.
• Дисморфологическое обследование.

Есть некоторые специфические нейрокритические устройства, которые нам следует знать и которые мы можем найти в этой ситуации:

• Датчик ВЧД.
• БИС-монитор.

У ребенка, поступившего в отделение интенсивной терапии со сниженным уровнем сознания, неврологическое обследование в основном направлено на то, чтобы дифференцировать наличие структурной причины от наличия токсико-метаболических причин, оправдывающих их ситуацию. Целесообразно различать две ситуации:

Глаза закрыты.

• Мы будем применять ШКГ с целью оценить уровень сознания через реакцию на боль, есть ли в нем колебания и можно ли исследовать какую-либо когнитивную функцию.
• Если открытие глаза не достигнуто, его можно открыть искусственно, чтобы оценить целостность ствола головного мозга.
  • Кампиметрия угрозой.
  • Ученики.
  • Хиршберг.
  • Роговичный рефлекс.
  • Окулоцефальный рефлекс.
  • Оптокинетический рефлекс.
  • Гримаса от боли (симметрия или асимметрия).
• Исследование двигательной системыМышечный тонус, трофика, скелетно-мышечные рефлексы и признаки дисфункции длинных путей (Гоффманн, Бабинский, Россолимо).
• Исследование чувствительности, координации и произвольной моторики обычно не применимо.

Глаза открыты.

• Оценим реакцию на словесную команду и на основе этого, а также наблюдения за спонтанным поведением сделаем вывод о ситуации сознания, проведя дифференциальный диагноз между следующими ситуациями:

• Важно помнить, что с течением времени необходимо будет проводить многочисленные оценки, поскольку уровень сознания может колебаться. Возможно, будет полезно иметь камеру для видеозаписи.
• В ситуациях «запертости» или состояниях минимального сознания у старшего ребенка можно использовать некоторые дополнительные и альтернативные системы коммуникации, такие как Платы типа ЭТРАН.
• Если необходимо поставить диагноз смерти мозга, необходимо будет использовать дополнительные методы, хотя ни один из них сам по себе не позволяет поставить диагноз.
  • ЭЭГ.
  • Транскраниальная допплерография.
  • Нейровизуализация.
  • Ядерная медицина (церебральная ОФЭКТ).

Этот сценарий обычно требует дифференциального диагноза между острыми моторными невропатиями (нейронопатиями и полирадикулопатиями) и острыми миелопатиями. Наиболее часто используемые признаки дифференциации:

• Кутанеоабдоминальный рефлекс.
• Кремастериновый рефлекс.
• Чувствительный уровень.
• Йодно-крахмальный тест для оценки дисавтономии.

Особенно сложную ситуацию представляет оценка смерти мозга по неврологическим критериям.

По этому вопросу существуют международные консенсусные руководящие принципы.