El diagnóstico diferencial del raquitismo frente a errores innatos del metabolismo y trastornos genéticos requiere evaluar marcadores bioquímicos clave, especialmente la fosfatasa alcalina (FA) sérica, el fosfato y el calcio, ya que muchas condiciones raras imitan la presentación clínica y radiológica del raquitismo nutricional común.

Diagnóstico Diferencial Clave

  • Hipofosfatasia (HPP):
    • Tipo: Error innato del metabolismo causado por mutaciones en el gen ALPL (deficiencia de la fosfatasa alcalina inespecífica de tejido).
    • Signo distintivo: Niveles paradójicamente bajos de FA sérica (mientras que el raquitismo común la eleva marcadamente), acompañados de elevación de fosfoetanolamina, riesgo de convulsiones e hipomineralización ósea grave.
  • Raquitismo Hipofosfatémico Hereditario:
    • Tipo: Trastorno genético de pérdida renal de fosfato (ej. ligado al cromosoma X por mutaciones en PHEX, o formas autosómicas relacionadas con FGF23 o DMP1).
    • Signo distintivo: Hipofosfatemia severa con niveles de 1,25-dihidroxivitamina D bajos o normales-bajos y FA elevada, pero con niveles normales de 25-hidroxivitamina D.
  • Raquitismo Dependiente de la Vitamina D (VDDR):
    • Tipos 1A/1B: Defectes genéticos en la síntesis o bioactivación de la vitamina D (fallos enzimáticos como el déficit de la 1α-hidroxilasa renal).
    • Tipos 2A/2B: Mutaciones en el receptor de la vitamina D (VDR).
    • Signo distintivo: El tipo 2 presenta niveles extremadamente altos de 1,25(OH)₂D circulante y frecuentemente se asocia a alopesia total, lo que lo diferencia del raquitismo clásico y del tipo 1.
  • Síndrome de Fanconi (Acidosis Tubular Renal / Tubulopatía Proximal):
    • Tipo: Disfunción generalizada del túbulo contorneado proximal, que puede ser hereditaria (secundaria a cistinosis, enfermedad de Wilson, etc.) o adquirida.
    • Signo distintivo: Pérdida urinaria masiva de fosfato, glucosa, aminoácidos y bicarbonato, provocando acidosis sistémica y desmineralización ósea hipofosfatémica.
  • Displasias Óseas y Enfermedades de Almacenamiento:
    • Displasia Metafisaria de Jansen: Condición autosómica dominante rara que imita las alteraciones metafisarias del raquitismo.
    • Mucopolisacaridosis: Pueden debutar con deformidades esqueléticas que se confunden con raquitismo en etapas tempranas.
    • Osteogénesis Imperfecta: Defectos del colágeno que causan fracturas frecuentes y fragilidad ósea, simulando a veces un raquitismo grave.

Estrategia Básica de Cribado Diagnóstico

  1. Determinar calcio, fósforo, magnesio y FA en sangre.
  2. Medir 25-hidroxivitamina D y 1,25-dihidroxivitamina D.
  3. Evaluar la función tubular renal (fosfato en orina, aminoácidos, glucosa y pH en sangre/orina) para descartar el síndrome de Fanconi o una pérdida aislada de fosfato.