Behandlungsplan für das West-Syndrom.

Krampfanfälle bei Kindern sind selten, und die erste diagnostische Herausforderung besteht darin, sie von nicht-epileptischen paroxysmalen Störungen bei Säuglingen zu unterscheiden. Das wichtigste Hilfsmittel hierfür sind Videoaufnahmen zu Hause, damit die Bewegungsépisoden im Nachhinein von geschultem Personal ausgewertet werden können.

Bei jedem Verdacht auf TPNE ist es vorrangig, die Familie in die Anfertigung von Videoaufnahmen zur späteren Auswertung einzuweisen.

1. Vorgehensweise bei starkem Verdacht. Um Fälle, bei denen ein starker Verdacht besteht, frühzeitig behandeln zu können, ist eine stationäre Aufnahme zur Durchführung weiterer Untersuchungen erforderlich.
2. Diagnoseverfahren bei geringem Verdacht. In Fällen mit geringem Verdacht kann eine telematische oder persönliche Konsultation bei der Hochauflösungs-Sprechstunde beantragt werden, gemäß unseren Überweisungskriterien, zur Beurteilung innerhalb von etwa einer Woche beantragt werden. Dabei wird die Anweisung erteilt, während dieses Zeitraums zu Hause Videoaufnahmen zu machen, um die Videoclips am Tag des Termins vorlegen zu können.

In der wissenschaftlichen Fachwelt wird darüber diskutiert, inwiefern sich die Wirksamkeit einer Behandlung mit ACTH von der einer Behandlung mit Kortikosteroiden unterscheidet.

Die ergänzende Goldstandard-Untersuchung zur diagnostischen Bestätigung ist die Aufzeichnung Iktales EEG.

In Fällen, in denen Hipsarrhythmie, wird die Diagnose sofort gestellt.

Wenn jedoch keine Hypsarrhythmie aufgezeichnet wird, muss mindestens ein klinisches Ereignis erfasst werden, um die Diagnose ausschließen zu können. Bei sehr häufigen Episoden ist die Diagnose unproblematisch, treten sie jedoch nur selten auf, kann es erforderlich sein, die Aufzeichnung zu wiederholen oder sogar eine Langzeit-EEG-Aufzeichnung anzufordern.

Das Auftreten von Zuckungen, die Muskelartefakte verursachen, stellt ein erhebliches technisches Problem dar. Um epileptische Krämpfe von Episoden zu unterscheiden, die keiner aggressiven Behandlung bedürfen, muss auf das Vorliegen von Elektroabnahme.

In unserem Umfeld erscheint der Einsatz von ACTH – sofern keine Versorgungsengpässe bestehen – sinnvoll, da die geringe Prävalenz der Erkrankung keine nennenswerte finanzielle Belastung für das Gesundheitssystem darstellt.

1. Neurobildgebende Untersuchungen: Sobald bestätigt ist, dass es sich um infantile Krämpfe handelt, ist die Durchführung einer bildgebenden Untersuchung zwingend erforderlich. Die bildgebende Untersuchung ermöglicht es, die Ursache einzugrenzen (bei strukturellen Ursachen) und die geeignete Behandlung auszuwählen (bei Fällen, die auf eine tuberöse Sklerose zurückzuführen sind).
2. EKlinische Untersuchung und gezielte Anamnese: Besonderes Augenmerk muss auf die Anamnese gelegt werden, wobei eine systematische Datenerhebung erfolgen sollte, insbesondere in Bezug auf:
   • Familiengeschichte.
   • Blutsverwandtschaft.
   • Neuroentwicklungsgeschichte vor dem Auftreten der Krämpfe.
   • Vollständige perinatale Anamnese.
   • Im Hinblick auf die klinische Untersuchung ist Folgendes von besonderer Bedeutung:
     • Dysmorpologische Beurteilung.
     • Hautuntersuchung auf Anzeichen neurokutaner Erkrankungen, einschließlich Wood-Licht.
     • Allgemeine pädiatrische Untersuchung, die auf angeborene Stoffwechselstörungen hindeuten könnte (Growth-Restriction, dünnes Haar, Ichthyose, Hepatosplenomegalie usw.).
3. Genetische Untersuchungen. Liegen keine Anhaltspunkte für eine bestimmte Erkrankung vor (Down-Syndrom, NF-1, tuberöse Sklerose), ist die Durchführung einer aCGH als erster diagnostischer Schritt angezeigt.
4. Weitere ergänzende Untersuchungen: Stoffwechseluntersuchungen weisen bei Krämpfen im Kindesalter eine geringe diagnostische Aussagekraft auf. Da jedoch einige behandelbare Erkrankungen in Frage kommen, müssen sie berücksichtigt werden, insbesondere wenn Hinweise auf eine autosomal-rezessive Vererbung (Blutsverwandtschaft, weitere betroffene Geschwister) oder relevante Angaben in der Anamnese vorliegen. Es wird empfohlen, zumindest eine 24-Stunden-Urinprobe zur Bestimmung von Aminoadipinsäuresowie organische Säuren, da die Probe leicht zugänglich ist. Es kann sinnvoll sein, Acylcarnitine, als Screening auf angeborene Störungen des mitochondrialen Stoffwechsels, insbesondere im Hinblick auf eine spätere Behandlung mit Valproat.

ACTH und Kortikoide.

Kortikosteroide sind in Ländern mit niedrigem Einkommensniveau die Behandlung der Wahl, wobei ihr Hauptvorteil in den geringen Kosten liegt. Um eine mit ACTH vergleichbare Wirkung zu erzielen, ist eine Anwendung in hohen Dosen erforderlich. Andererseits hat sich gezeigt, dass hochdosierte und niedrigdosierte ACTH-Behandlungen gleichwertig sind, weshalb die Anwendung in niedriger Dosierung standardisiert wurde. Es liegen keine Studien vor, die Aufschluss über die Prävalenz von Nebenwirkungen oder die Rezidivrate bei beiden Behandlungsmethoden geben.

Das in Europa erhältliche ACTH ist synthetisch. Die bevorzugte Darreichungsform ist Tetracosactid als Depotpräparat, und es gibt zwei Marken:

– Nuvachten Depot 1 mg/ml (100 IE) (in Deutschland hergestellt, mit Lieferengpässen). Es handelt sich um eine ölige Lösung, die nicht intravenös verabreicht werden darf. Ausschließlich IM-Verwaltung.

– Synachten-Depot 1 mg/ml (100 IE) (aus dem Ausland importiert), muss über das Formular beantragt werden, das unter Arzneimittel in besonderen Situationen. Es handelt sich um eine ölige Lösung, die nicht intravenös verabreicht werden darf. Ausschließlich IM-Verwaltung.

– Synachten 0,25 mg/ml ist eine Darreichungsform mit sofortiger Wirkstofffreisetzung, die für den Einsatz bei endokrinologischen Funktionstests vorgesehen ist. Es wird intravenös verabreicht.

Die festgelegte Dosis beträgt 0,05 mg/kg/Tag (in der Regel 0,25 mg = 1/4 Ampulle) täglich, alle 24 Stunden, intramuskuläre Verabreichung, über einen Zeitraum von 2 Wochen, gefolgt von einer schrittweisen Reduzierung der Dosis.

1. Vigabatrin.

Vigabatrin ist ein irreversibler GABA-Transaminase-Hemmer, ein Antiepileptikum, das fast ausschließlich bei dem West-Syndrom eingesetzt wird und unter dem Markennamen Sabrilex in Beuteln zu 500 mg vertrieben wird.

Zur Verabreichung muss jeder Beutel in 10 ml Kochsalzlösung verdünnt werden, um anschließend entsprechend dem Körpergewicht in aufsteigender Dosierung verabreicht zu werden.

Die Behandlung beginnt in der Regel mit 50 mg/kg/Tag. Das therapeutische Ziel liegt meist bei 100–150 mg/kg/Tag, aufgeteilt auf zwei Dosen. Die maximale Tagesdosis beträgt 200 mg/kg/Tag.

Die Behandlung wird 6 Monate lang fortgesetzt und anschließend abgebrochen, da das Medikament bei Anreicherung toxisch wirkt.

Es handelt sich um ein sehr starkes GABAergisches Medikament mit irreversibler Wirkung, weshalb bei der gleichzeitigen Verabreichung mit anderen ZNS-dämpfenden Arzneimitteln Vorsicht geboten ist.

1. Valproinsäure.

Die Behandlung mit Valproinsäure ist die Therapie der Wahl zur Aufrechterhaltung der klinischen Remission. Über den Zeitpunkt ihres Einsetzens besteht kein Konsens. Bei mit ACTH behandelten Patienten erfolgt der Beginn früher, bei mit Vigabatrin behandelten Patienten besteht ein größerer zeitlicher Spielraum für den Beginn. Das Ziel dieser Therapie ist die Aufrechterhaltung der Remission über einen Zeitraum von 1 bis 2 Jahren nach Erreichen der Remission, sofern keine Rückfälle oder andere epileptische Anfälle auftreten, sobald die Behandlung mit ACTH oder Vigabatrin abgesetzt werden muss.

2. Überwachung von Nebenwirkungen:

Die Behandlung mit ACTH geht mit zahlreichen Nebenwirkungen einher: Dazu gehören:

– Bluthochdruck.

– Metabolische Alkalose.

– Anfälligkeit für schwere Infektionen.

– Osteopenie.

– Cushing-Syndrom (Mondgesicht, Hirsutismus, Akne usw.).

– Schlaflosigkeit und Reizbarkeit.

Die Behandlung mit ACTH erfordert eine tägliche intramuskuläre Verabreichung ambulant oder im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts.

Im Rahmen der Besuche in der Tagesklinik wird die Überwachung auf Nebenwirkungen wie folgt durchgeführt:

– Tag 1:

– Blutzucker, EAB, Ionen, Blutbild, GOT/GPT, PCR, Ca/P, TSH.

– Messung von Blutdruck, Herzfrequenz und Temperatur

– Beginn der Prophylaxe mit Kalzium/Vitamin D (500 mg/400 IE) und Septrin (8/40 mg): 2,5 ml alle 12 Stunden an 3 Tagen pro Woche. Während der gesamten Kortikoidbehandlung fortsetzen. – Impfstatus und Tuberkulose-Risiko (TBC) überprüfen*

– ACTH 0,25 mg (0,05 mg/kg/Tag) intramuskulär verabreichen, alle 24 Stunden, morgens (nach der Messung der Vitalparameter).

– Tag 2 bis 7:

– Labstix-Urintest (auf Glukosurie), Temperatur, Blutdruck und Herzfrequenz täglich.

– EAB alle 3 Tage.

– Die tägliche ACTH-Gabe fortsetzen. Auf Anzeichen einer Infektion achten.

– Tag 7: Basis-EEG durchführen.

– Kein klinisches Ansprechen und kein EEG-Ansprechen: Die ACTH-Dosis von Tag 7 bis 14 beibehalten.

– Bei Ansprechen, klinischem Ansprechen oder EEG-Ansprechen: Beibehaltung der gleichen Dosis an jedem zweiten Tag vom 7. bis zum 14. Tag. Begleitende Behandlung mit Valproat, schrittweise bis zu 25 mg/kg/Tag.

– Tag 8 bis 14:

– Tägliche Messungen mit Labstix: Urin, Temperatur, Blutdruck und Pulsfrequenz.

– EAB alle 3 Tage. – ACTH weiter verabreichen. Auf Anzeichen einer Infektion achten.

– Tag 14: Basis-EEG durchführen.

– Keine klinische Reaktion und kein EEG-Befund: Vigabatrin verabreichen und die ACTH-Dosis über 2–3 Wochen langsam reduzieren.

– Bei klinischem Ansprechen oder EEG-Ansprechen: Valproat einleiten oder fortsetzen und die ACTH-Dosis über 2–3 Wochen langsam reduzieren (bei täglicher Gabe 2 Wochen, bei Gabe jeden zweiten Tag 1 Woche und 1 Dosis pro Woche weitere 2 Wochen). Entlassung und ambulante Behandlung abwägen.

– 15. bis 21. Tag: Labstix, Temperatur, Blutdruck am Tag der ACTH-Gabe.

– Tag 28: Kontroll-EEG und Nachsorge in der neuropädiatrischen Sprechstunde je nach Verlauf

1. Komplikationen schwere neurologische Störungen:
   1. Valproat-induzierte hyperammonämische Enzephalopathie.

Es ist zu beachten, dass Valproinsäure bei Kindern unter 2 Jahren vermehrt leberbedingte Nebenwirkungen hervorrufen kann. Zudem ist Valproinsäure bei mitochondrialen Erkrankungen kontraindiziert, die unter Umständen die Ursache für das West-Syndrom sein können, und zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns liegt noch keine ätiologische Diagnose vor. Im Falle einer klinischen Verschlechterung nach Beginn der Behandlung (Verschlimmerung der Epilepsie, akute Enzephalopathie, Erbrechen, sepsisähnliche Symptome usw.) sollte erwogen werden, den Ammoniakspiegel zu bestimmen, um eine durch Valproat verursachte hyperammonämische Enzephalopathie auszuschließen.

In einigen Einrichtungen wird eine Behandlung mit Carnitinpräparaten angewendet. Es gibt hierfür keine fundierten wissenschaftlichen Belege.

In einigen Einrichtungen wird eine Behandlung mit Coenzym-Q10-Präparaten angewendet. Hierfür gibt es keine fundierten wissenschaftlichen Belege.

Das Auftreten dieser Komplikation macht es erforderlich, die Behandlung abzubrechen.

1. Vigabatrin-bedingte Enzephalopathie.

Die Behandlung mit Vigabatrin in hohen Dosen oder die gleichzeitige Behandlung mit ACTH und Vigabatrin kann zu einer fortschreitenden Lethargie und Schläfrigkeit führen, die schließlich die Vitalfunktionen beeinträchtigen und lebensbedrohlich werden kann, verbunden mit dem Auftreten von Dyskinesien (extrapyramidale Bewegungsstörungen) einhergeht.

Der Bewusstseinszustand muss engmaschig überwacht werden, und sollte eine fortschreitende Verschlechterung festgestellt werden, ist eine MRT-Untersuchung durchzuführen, bei der charakteristische Läsionen im Zusammenhang mit VABAM (Vigabatrin-assoziierte Hirnanomalien im MRT) nachgewiesen werden können.

Das Auftreten dieser Komplikation macht es erforderlich, die Behandlung abzubrechen.