Osteoporosis infantil: Definición y diagnóstico

La osteoporosis infantil se define en la práctica clínica por la presencia de fracturas por fragilidad, que son fracturas que ocurren en ausencia de enfermedad local, traumatismo de alta energía o osteoporosis secundaria.

Der Internationale Gesellschaft für klinische Densitometrie (ISCD), en su consenso de 2019, estableció dos criterios alternativos para el diagnóstico de osteoporosis en pacientes pediátricos [1,2]:

  1. La presencia de una o más fracturas vertebrales en ausencia de enfermedad local o traumatismo de alta energía.
  2. Un Z-score de DMO o CMO ≤ -2 (ajustado a la talla si esta es < 3er percentil), asociado a una historia de fracturas clínicamente significativas, definidas como dos o más fracturas de huesos largos antes de los 10 años, o tres o más fracturas de huesos largos antes de los 19 años.

Es importante destacar que un Z-score > -2 no excluye la fragilidad ósea ni la predisposición a fracturas, especialmente en pacientes con patologías que favorecen la osteoporosis secundaria [1,2].

Risikofaktoren für sekundäre Osteoporose

Los factores de riesgo incluyen:

  • Unbeweglichkeit
  • Verzögerte Pubertät
  • Geringe Sonneneinstrahlung
  • Nährstoffmangel
  • Anhaltende Entzündungsaktivität
  • Uso de fármacos osteotóxicos como corticoides y antiepilépticos [1]

Técnica de imagen según la edad

Alter Empfohlene DXA-Untersuchungsstelle
Lactantes y preescolares (< 5 años) Lendenwirbelsäule
≥ 3 Jahre Gesamter Körper (ohne Kopf)

Berechnungs- und Nachschlagequellen:

  • Calculadora de Z-score pediátrica (CHOP): https://zscore.research.chop.edu/calcpedbonedens.php
  • Base de datos de composición de alimentos (BEDCA): https://www.bedca.net/bdpub/index.php

Vitamin D: Dosierung und Nahrungsergänzung

Dosis diaria recomendada en el niño sano [1,6]:

  • < 1 Jahr: 400 IE/Tag
  • > 1 año: 600 UI/día

La Academia Americana de Pediatría recomienda suplementar con vitamina D en:

  • Jedes Neugeborene, von den ersten Lebenstagen bis zum ersten Lebensjahr.
  • Kinder im Alter von 1 bis 2 Jahren, die fettfreie Milch oder Milchprodukte zu sich nehmen müssen.
  • Ältere Kinder, die weniger als 1 l/Tag nicht mit Vitamin D angereicherte Milch trinken.
  • Jugendliche, die nicht 400 IE/Tag erreichen.
  • Kinder mit erhöhtem Risiko für einen Mangel (Malabsorption, antiepileptische Medikamente): höhere Dosen entsprechend den 25-OH-Vitamin-D-Serumspiegeln, mit regelmäßiger Überwachung.

Anmerkung: Derzeit gibt es keine speziell festgelegte Tagesdosis für Kalzium und Vitamin D für Kinder mit chronischen Erkrankungen. Bei diesen Patienten, die für ihr chronologisches Alter eine niedrige Knochenmineraldichte (BMD) aufweisen, wird empfohlen, die Referenzdosen für gesunde Kinder zu verabreichen und die Dosierung entsprechend den PTHi-Werten, der Kalziumausscheidung im Urin und den Vitamin-D-Spiegeln anzupassen [1].

Medidas generales asociadas

  • Eine Ernährung mit viel Obst und Gemüse.
  • Bei oraler oder inhalativer Kortikosteroidtherapie: Bei einer Prednison-Dosis von ≥ 5 mg/Tag sollte eine Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D erfolgen [1,9].

Bisphosphonate bei Osteoporose im Kindesalter

Allgemeiner Hinweis

El consenso más reciente sobre el uso de bisfosfonatos en niños y adolescentes recomienda considerarlos siempre que se cumplan criterios de osteoporosis, con el objetivo de prevenir nuevas fracturas por fragilidad [10,12].

Anwendung bei Patienten ohne Osteoporose, aber mit geringer Knochenmineraldichte (BMD)

Pueden valorarse en pacientes sin criterios de osteoporosis pero con baja DMO al inicio de la pubertad (Tanner 2), en dos situaciones [10]:

  • Si persisten factores de riesgo y el Z-score < -2,5 con tendencia descendente en dos determinaciones separadas por, al menos, un año.
  • En ausencia de factores de riesgo, si el Z-score < -3 con tendencia descendente en dos determinaciones separadas por, al menos, un año.

Verträglichkeit und Nebenwirkungen

En general son bien tolerados. Con los bisfosfonatos intravenosos pueden aparecer:

  • Síndrome pseudogripal: fiebre, malestar, náuseas, diarrea y mialgias generalizadas, típicamente entre el 1º y 3º día de tratamiento; dura pocos días y rara vez recurre en dosis sucesivas. Responde a paracetamol.
  • Hipocalcemia, habitualmente asintomática; ocasionalmente arritmias, laringoespasmo o tetania.
  • Hypophosphatämie und Hypomagnesiämie asymptomatisch.
  • Weitere, bei Erwachsenen beschriebene, in der Pädiatrie jedoch äußerst seltene Erscheinungen: Uveitis, Thrombozytopenie, Mund- oder Speiseröhrengeschwüre, Osteonekrose des Unterkiefers [11].

Maßnahmen zur Verringerung des Risikos von Nebenwirkungen

  • Determinar calcio iónico a las 48 h de la infusión.
  • Asegurar niveles adecuados de vitamina D y calcio antes de iniciar el tratamiento.
  • Revisión odontológica antes del inicio y cada 6 meses durante la terapia.
  • Suspender el tratamiento entre 3 y 4 meses antes de cualquier osteotomía electiva, y reiniciarlo solo cuando el callo esté formado [14].
  • Ecografía renal para detectar nefrocalcinosis en relación con la suplementación de vitamina D.
  • Monitorizar la calcemia de los recién nacidos de madres tratadas con bisfosfonatos antes o durante el embarazo [15].

Anwendungsempfehlung (Pamidronat/Zoledronat)

  1. Vor jeder Infusion ist Folgendes zu überprüfen: Vitamin D ≥ 30 ng/dL, normale Kalziumwerte und Nierenfunktion.
  2. En la primera infusión, administrar la mitad de la dosis.
  3. Administrar paracetamol antes de la infusión para reducir efectos secundarios (fiebre, dolor).
  4. Administrar (o incrementar) suplementos de calcio la semana previa y la semana posterior al tratamiento [11].

Nachverfolgung

DXA

Häufigkeit in Abhängigkeit von der erhaltenen Behandlung:

  • Corticoterapia prolongada: anual o bianual mientras dure el tratamiento, e incluso cada 6 meses si es necesario. Se recomienda la primera valoración a los 3 meses del inicio de la corticoterapia [4].
  • Enfermedades crónicas sin corticoides: no hay consenso; individualizar según: enfermedad de base, calidad ósea en la evaluación inicial, estado nutritivo, hábitos de vida y aparición de fracturas.

Weitere Untersuchungen

  • Rx de raquis: anual, si persiste baja masa ósea o factor de riesgo.
  • Analítica: anual.
  • Ecografía renal: si hipercalciuria, para descartar nefrocalcinosis.

Literaturverzeichnis

Pediatric Bone Density Calculator

Base de Datos BEDCA

Alter Empfohlene DXA-Untersuchungsstelle
Säuglinge und Kinder im Vorschulalter (< 5 Jahre) Lendenwirbelsäule
≥ 3 Jahre Gesamter Körper (ohne Kopf)