Le ostéoporose infantile Elle est définie, en pratique clinique, par la présence de fractures de fragilité.

Le Société internationale de densitométrie clinique (ISCD), dans son consensus de 2019, établit deux conditions alternatives pour le diagnostic [1,2] :

  1. Présence de une ou plusieurs fractures vertébrales en l’absence de maladie locale ou de traumatisme à haute énergie.
  2. Score Z DMO ou CMO ≤ −2 (ajusté à la taille si elle est < 3ème centile), associé à des antécédents de fractures cliniquement significatives, c'est-à-dire :
    • Deux ou plusieurs fractures des os longs avant l'âge de 10 ans, o
    • Trois fractures des os longs ou plus avant l'âge de 19 ans.

Important: un score Z > −2 n'exclut pas fragilité osseuse ou prédisposition aux fractures, notamment chez les patients présentant des pathologies favorisant l'ostéoporose secondaire [1,2].

Facteurs de risque d'ostéoporose secondaire

  • Immobilité
  • Retard pubertaire
  • Peu d'exposition au soleil
  • Carence nutritionnelle
  • Activité inflammatoire soutenue
  • Médicaments ostéotoxiques (corticoïdes, antiépileptiques) [1]

Technique d'imagerie selon l'âge

ÂgeEmplacement DXA recommandé
Nourrissons et enfants d'âge préscolaire (< 5 ans)colonne lombaire
≥ 3 ansCorps entier (hors tête)

Ressources de calcul et de référence :

  • Calculateur de score Z (CHOP) : https://zscore.research.chop.edu/calcpedbonedens.php
  • Base de données sur la composition des aliments (BEDCA) : https://www.bedca.net/bdpub/index.php

Vitamine D : dosage et supplémentation

Dose quotidienne recommandée chez les enfants en bonne santé [1,6]:

  • < 1 an : 400 UI/jour
  • > 1 an : 600 UI/jour

L'American Academy of Pediatrics recommande de prendre un supplément de vitamine D dans [1,6]:

  • Chaque nouveau-né, des premiers jours de la vie jusqu'à un an.
  • Enfants de 1 à 2 ans qui doivent boire du lait ou des produits laitiers écrémés.
  • Enfants plus âgés qui boivent moins de 1 L/jour de lait non enrichi en vitamine D.
  • Adolescents qui n’atteignent pas 400 UI/jour.
  • Enfants présentant un risque particulier de carence (malabsorption, médicaments antiépileptiques) : doses plus élevées basées sur les taux sériques de 25-OH-vitamine D, avec surveillance périodique.

Note: Il n’existe actuellement aucune dose quotidienne de calcium et de vitamine D spécifiquement établie pour les enfants atteints de pathologie chronique. Chez ces patients, avec une DMO faible pour l'âge chronologique, il est recommandé de supplémenter aux doses de référence de l'enfant sain et d'ajuster en fonction des taux d'iPTH, de calciurie et de vitamine D [1].

Mesures générales associées :

  • Alimentation riche en fruits et légumes.
  • En corticothérapie orale ou inhalée : supplémenter en calcium et en vitamine D si la dose de prednisone est ≥ 5 mg/jour [1,9].

Bisphosphonates dans l'ostéoporose infantile

Indication générale

Le consensus le plus récent sur l'utilisation des bisphosphonates chez l'enfant et l'adolescent recommande de les considérer dès que les critères d'ostéoporose sont remplis, dans le but de prévenir de nouvelles fractures de fragilité [10,12].

Utilisation chez les patients sans ostéoporose mais avec une faible DMO

Ils peuvent être évalués chez les patients sans critères d’ostéoporose mais avec une DMO faible en début de puberté (Tanner 2), dans deux situations [10] :

  • Si les facteurs de risque persistent et que Score Z < −2,5 avec une tendance à la baisse en deux déterminations séparées d'au moins un an.
  • En l'absence de facteurs de risque, si le Score Z < −3 avec une tendance à la baisse en deux déterminations séparées d'au moins un an.

Tolérance et effets secondaires

En général, ils sont bien toléré. Avec le bisphosphonates intraveineux peut apparaître [11] :

  • Syndrome pseudo-grippal: fièvre généralisée, malaises, nausées, diarrhées et myalgies, typiquement entre le 1er et le 3ème jour de traitement ; Elle dure quelques jours et réapparaît rarement en doses successives. Répond au paracétamol.
  • Hypocalcémie, généralement asymptomatique ; parfois des arythmies, un laryngospasme ou une tétanie.
  • Hypophosphorémie et hypomagnésémie asymptomatique.
  • D'autres, décrits chez l'adulte mais exceptionnels en pédiatrie : uvéite, thrombopénie, ulcères buccaux ou œsophagiens, ostéonécrose de la mâchoire [11].

Mesures pour réduire le risque d’effets indésirables

  • Déterminer calcium ionique 48 heures après la perfusion.
  • Assurer des niveaux adéquats de vitamine D et de calcium avant pour commencer le traitement.
  • Contrôle dentaire avant le début et tous les 6 mois pendant le traitement.
  • Suspendre traitement 3 à 4 mois avant toute ostéotomie programmée, et ne le reprendre que lorsque le cal est formé [14].
  • Échographie rénale pour détecter la néphrocalcinose en relation avec une supplémentation en vitamine D.
  • Surveiller les niveaux de calcium des nouveau-nés de mères traitées par bisphosphonates avant ou pendant la grossesse [15].

Schéma d'administration (pamidronate/zolédronate)

  1. Avant chaque perfusion, vérifier : vitamine D ≥ 30 ng/dL, calcium et fonction rénale normaux.
  2. Dans le première perfusion, administrer la moitié de la dose.
  3. Gérer paracétamol avant la perfusion pour réduire les effets secondaires (fièvre, douleur).
  4. Administrer (ou augmenter) les suppléments calcium la semaine avant et la semaine après le traitement [11].

Suivi

DXA

Fréquence selon le traitement reçu :

  • Corticothérapie prolongée: annuel ou semestriel pendant toute la durée du traitement, et même tous les 6 mois si nécessaire. La première évaluation est recommandée 3 mois après le début de la corticothérapie [4].
  • Maladies chroniques sans corticoïdes: il n'y a pas de consensus ; individualiser selon :
    • affection sous-jacente
    • Qualité osseuse lors de l'évaluation initiale
    • État nutritionnel
    • Habitudes de vie
    • Apparition de fractures

Autres explorations

  • radiographie de la colonne vertébrale: annuel, si une faible masse osseuse ou un facteur de risque persiste.
  • Analytique: annuel.
  • Échographie rénale: si hypercalciurie, pour exclure une néphrocalcinose.

Littérature

  1. Galindo Zavala R, Núñez Cuadros E, Díaz-Cordovés Rego G. États de faible minéralisation osseuse. Ostéoporose infantile. Protocole de diagnostic pour pédiatre. 2020;2:335-348. Disponible sur : https://www.aeped.es/protocolos/
  2. La Société internationale de densitométrie clinique. Postes officiels ISCD 2019 – Pédiatrie. Disponible sur : https://www.iscd.org/official-positions/2019-iscd-official-positions-pediatric/
  3. Marrani E, Giani T, Simonini G, Cimaz R. Ostéoporose pédiatrique : considérations relatives au diagnostic et au traitement. Drogues. 2017;77:679-95.
  4. Ward LM, Konji VN, Ma J. La gestion de l'ostéoporose chez les enfants. Ostéoporos International. 2016;27:2147-79.
  5. Di Iorgi N, Maruca K, Patti G, Mora S. Mise à jour sur les mesures de densité osseuse et leur interprétation chez les enfants et adolescents. Meilleures pratiques Res Clin Endocrinol Metab. 2018;32:477-98.
  6. Wagner CL, Greer FR. Prévention du ricketts et de la carence en vitamine D chez les nourrissons, les enfants et les adolescents. Pédiatrie. 2008;122:1142-52.
  7. Hillman LS, Cassidy JT, Chanetsa F et al. Pourcentage réel d'absorption du calcium, métabolisme minéral et masse osseuse chez les enfants souffrant d'arthrite : effet d'une supplémentation en vitamine D3 et en calcium. Arthrite rhumatismale. 2008;58:3255-63.
  8. Galindo Zavala R, Bou Torrent R, Magallares López B et al. Recommandations consensuelles du groupe d'experts pour le diagnostic et le traitement de l'ostéoporose secondaire chez les enfants. Pediatr Rheumatol Online J. 2020;18(1):20.
  9. Bachrach LK, quartier LM. Revue clinique 1 : Utilisation des bisphosphonates dans l'ostéoporose infantile. J Clin Endocrinol Métab. 2009;94:400-9.
  10. Simm PJ, Biggin A, Zacharin MR et al. Lignes directrices consensuelles sur l’utilisation du traitement par bisphosphonates chez les enfants et les adolescents. J Pédiatre Santé de l'Enfant. 2018;54:223-33.
  11. Munns CF, Rauch F, Zeitlin L, Fassier F, Glorieux FH. Ostéotomie retardée mais pas de guérison des fractures chez les patients pédiatriques atteints d'ostéogenèse imparfaite recevant du pamidronate. J Bone Miner Res. 2004;19:1779-86.
  12. Djokanovic N, Klieger-Grossmann C, Koren G. Le traitement aux bisphosphonates met-il en danger la grossesse humaine ? J Obstet Gynécologique Can. 2008;30:1146-8.

Ressources supplémentaires citées dans le texte :

  • Calculateur de score Z pédiatrique (CHOP) : https://zscore.research.chop.edu/calcpedbonedens.php
  • Base de données espagnole sur la composition des aliments (BEDCA) : https://www.bedca.net/bdpub/index.php