Отсутствие детский остеопороз В клинической практике это определяется наличием хрупкие переломы.

Отсутствие Международное общество клинической денситометрии (ISCD) в своем консенсусе 2019 года устанавливает два альтернативных условия для диагностики [1,2]:

  1. Наличие один или несколько переломов позвонков при отсутствии местного заболевания или высокоэнергетической травмы.
  2. Z-показатель BMD или CMO ≤ −2 (скорректировано по размеру, если он < 3-го процентиля), связанный к истории клинически значимых переломов, что означает:
    • Два или более перелома длинных костей в возрасте до 10 лет, o
    • Три или более перелома длинных костей в возрасте до 19 лет.

Важный: Z-оценка > −2 не исключает хрупкость костей или предрасположенность к переломам, особенно у пациентов с патологиями, способствующими вторичному остеопорозу [1,2].

Факторы риска вторичного остеопороза

  • Неподвижность
  • Задержка полового созревания
  • Малое пребывание на солнце
  • Дефицит питания
  • Устойчивая воспалительная активность
  • Остеотоксические препараты (кортикостероиды, противоэпилептические средства) [1]

Техника визуализации в зависимости от возраста

ВозрастРекомендуемое место проведения DXA
Младенцы и дошкольники (< 5 лет)поясничный отдел позвоночника
≥ 3 летВсе тело (кроме головы)

Расчетные и справочные ресурсы:

  • Калькулятор Z-оценки (CHOP): https://zscore.research.chop.edu/calcpedbonedens.php
  • База данных о составе пищевых продуктов (BEDCA): https://www.bedca.net/bdpub/index.php

Витамин D: дозировка и добавки

Рекомендуемая суточная доза для здоровых детей [1,6]:

  • < 1 года: 400 МЕ/день.
  • > 1 года: 600 МЕ/день.

Американская академия педиатрии рекомендует добавлять витамин D в рацион. [1,6]:

  • Каждому новорожденному, от первых дней жизни до года.
  • Дети 1-2 лет, которым необходимо пить молоко или обезжиренные молочные продукты.
  • Дети старшего возраста, которые пьют менее 1 л/день молока, не обогащенного витамином D.
  • Подростки, не достигшие дозы 400 МЕ/день.
  • Дети с особым риском дефицита (мальабсорбция, противоэпилептические препараты): более высокие дозы в зависимости от уровня 25-ОН-витамина D в сыворотке, с периодическим контролем.

Примечание: В настоящее время не существует специально установленной суточной дозы кальция и витамина D для детей с хронической патологией. Этим пациентам с низкой МПК для хронологического возраста рекомендуется принимать добавки в референтных дозах здорового ребенка и корректировать их в соответствии с уровнями иПТГ, кальциурии и витамина D [1].

Сопутствующие общие меры:

  • Диета, богатая фруктами и овощами.
  • При пероральной или ингаляционной терапии кортикостероидами: добавьте кальций и витамин D, если доза преднизона составляет ≥ 5 мг/день [1,9].

Бисфосфонаты при детском остеопорозе

Общие указания

Самый последний консенсус по использованию бисфосфонатов у детей и подростков рекомендует рассматривать их при каждом выявлении критериев остеопороза с целью предотвратить новые хрупкие переломы [10,12].

Применение у пациентов без остеопороза, но с низкой МПК.

Их можно оценить у пациентов без критерии остеопороза, но с низкой МПК в начале полового созревания (Таннер 2), в двух ситуациях [10]:

  • Если факторы риска сохраняются и Z-оценка < -2,5 с тенденцией к снижению в двух определениях, разделенных минимум одним годом.
  • При отсутствии факторов риска, если Z-оценка < −3 с тенденцией к снижению в двух определениях, разделенных минимум одним годом.

Переносимость и побочные эффекты

В целом они хорошо переносится. С внутривенные бисфосфонаты может появиться [11]:

  • Гриппоподобный синдром: лихорадка, недомогание, тошнота, диарея и генерализованная миалгия, обычно между 1-м и 3-м днями лечения; Оно длится несколько дней и редко повторяется при последующих дозах. Реагирует на парацетамол.
  • Гипокальциемияобычно протекает бессимптомно; иногда аритмии, ларингоспазм или тетания.
  • Гипофосфоремия и гипомагниемия бессимптомный.
  • Другие, описанные у взрослых, но редкие в педиатрии: увеит, тромбопения, язвы полости рта или пищевода, остеонекроз челюсти [11].

Меры по снижению риска неблагоприятных последствий

  • Определять ионный кальций через 48 часов после инфузии.
  • Обеспечьте достаточный уровень витамина D и кальция. до начать лечение.
  • Стоматологический осмотр перед началом и каждые 6 мес во время терапии.
  • Приостановить лечение за 3–4 месяца до любой плановой остеотомии и возобновлять его только тогда, когда образуется мозоль [14].
  • УЗИ почек для выявления нефрокальциноза в связи с приемом витамина D.
  • Следите за уровнем кальция новорожденных от матерей, получавших бисфосфонаты до или во время беременности [15].

График приема (памидронат/золедронат)

  1. Перед каждой инфузией проверяйте: уровень витамина D ≥ 30 нг/дл, нормальный уровень кальция и функцию почек.
  2. В первая инфузия, введите половину дозы.
  3. Управлять парацетамол перед инфузией для уменьшения побочных эффектов (лихорадка, боль).
  4. Принимайте (или увеличивайте) добавки кальций за неделю до и через неделю после лечения [11].

Следовать за

ДРА

Частота в зависимости от полученного лечения:

  • Длительная кортикостероидная терапия: ежегодно или два раза в год на время лечения и даже каждые 6 месяцев при необходимости. Первую оценку рекомендуется провести через 3 месяца после начала терапии кортикостероидами [4].
  • Хронические заболевания без кортикостероидов: консенсуса нет; индивидуализировать по:
    • первопричинное патологическое состояние
    • Качество кости при первоначальной оценке
    • Статус питания
    • Жизненные привычки
    • Возникновение переломов

Другие исследования

  • рентген позвоночника: ежегодно, если сохраняется низкая костная масса или фактор риска.
  • Аналитика: ежегодный.
  • УЗИ почек: при гиперкальциурии исключить нефрокальциноз.

Литература

  1. Галиндо Завала Р., Нуньес Куадрос Э., Диас-Кордовес Рего Г. Состояния низкой минерализации костей. Детский остеопороз. Проток Диагн Тер Педиатр. 2020;2:335-348. Доступно по адресу: https://www.aeped.es/protocolos/.
  2. Международное общество клинической денситометрии. Официальные позиции ISCD 2019 г. – Педиатрия. Доступно по адресу: https://www.iscd.org/official-positions/2019-iscd-official-positions-pediatric/.
  3. Маррани Э., Джани Т., Симонини Дж., Симаз Р. Детский остеопороз: вопросы диагностики и лечения. Наркотики. 2017;77:679-95.
  4. Уорд Л.М., Конжи В.Н., Ма Дж. Лечение остеопороза у детей. Остеопорос Инт. 2016;27:2147-79.
  5. Ди Йорги Н., Марука К., Патти Г., Мора С. Обновленная информация об измерениях плотности костной ткани и их интерпретации у детей и подростков. Best Pract Res Clin Эндокринол Метаб. 2018;32:477-98.
  6. Вагнер КЛ, Грир ФР. Профилактика рахита и дефицита витамина D у младенцев, детей и подростков. Педиатрия. 2008;122:1142-52.
  7. Хиллман Л.С., Кэссиди Дж.Т., Чанетса Ф. и др. Процент истинного усвоения кальция, минеральный обмен и костная масса у детей с артритом: влияние добавок витамина D3 и кальция. Ревний артрит. 2008;58:3255-63.
  8. Галиндо Завала Р., Бу Торрент Р., Магалларес Лопес Б. и др. Рекомендации экспертной группы по диагностике и лечению вторичного остеопороза у детей. Педиатр Ревматол Онлайн J. 2020;18(1):20.
  9. Бахрач Л.К., Уорд Л.М. Клинический обзор 1: Использование бисфосфонатов при детском остеопорозе. J Clin Эндокринол Метаб. 2009;94:400-9.
  10. Симм П.Дж., Биггин А., Захарин М.Р. и др. Согласованные рекомендации по использованию терапии бисфосфонатами у детей и подростков. J Педиатр Здоровье Детей. 2018;54:223-33.
  11. Маннс К.Ф., Раух Ф., Цейтлин Л., Фасье Ф., Глорье Ф.Х. Отсроченная остеотомия, но не заживление переломов у детей с несовершенным остеогенезом, получающих памидронат. Джей Боун Майнер Рес. 2004;19:1779-86.
  12. Джоканович Н., Клигер-Гроссманн С., Корен Г. Опасно ли лечение бисфосфонатами для беременности человека? J Obstet Гинекольная банка. 2008;30:1146-8.

Дополнительные ресурсы, указанные в тексте:

  • Педиатрический калькулятор Z-показателя (CHOP): https://zscore.research.chop.edu/calcpedbonedens.php
  • Испанская база данных о составе пищевых продуктов (BEDCA): https://www.bedca.net/bdpub/index.php