Normalerweise gibt es mehrere Arten von klinischen Dokumenten, die von einem Krankenhauszentrum ausgestellt werden können:

Geschichtsbericht.

Es ist der Bericht, der die beim ersten Besuch erhaltenen Informationen sammelt. Der erste neuropädiatrische Besuch dauert 30 Minuten und besteht aus mehreren Teilen:

  • Krankenakte.
  • Aktuelle Krankheit. Es besteht aus der Beschreibung des Grundes für die Konsultation und der systematischen Beurteilung der Symptome, die die Beurteilung motiviert haben, im aktuellen Kontext des Kindes (vertraut, Schule und von neurologische Entwicklung) sowie Informationen zu anderen möglicherweise relevanten biologischen Aspekten, wie z Traum oder Essen.
  • Klinische Untersuchung.
  • Ergänzende Tests. Dabei handelt es sich um alle Untersuchungen (radiologische, analytische, genetische, psychologische), die den Diagnoseprozess unterstützen.
  • Diagnose. In der Regel wird beim ersten Besuch eine Verdachtsdiagnose (ID: diagnostischer Eindruck) gestellt oder eine Differenzialdiagnose gestellt, die bei weiteren Besuchen präzisiert werden muss.
  • Planen. Es wird ein therapeutischer Diagnoseplan erstellt.
Fortschrittsbericht.

Der Bericht sammelt die Informationen des Folgebesuchs, der in der Regel aus einem 15-minütigen Interview besteht, in dem mehrere Aspekte erörtert werden:

  • Aktuelle Probleme. Alle klinischen Umstände, an denen während des Besuchs aktiv gearbeitet wird.
  • Ergänzende Tests. Dieser Abschnitt bezieht sich auf die Ergebnisse ausstehender Tests und sammelt relevante Daten für das aktuelle Problem.
  • Diagnose. Die Diagnose kann bei aufeinanderfolgenden Besuchen auf der Grundlage der in ergänzenden Tests gewonnenen Informationen, des Ansprechens auf die Behandlung oder neuer von der Familie gemeldeter Symptome aktualisiert werden.
  • Planen. Es wird ein diagnostisch-therapeutischer Plan erstellt
Entlassungsbericht.

Es handelt sich um eine „Entlassungszusammenfassung“, also eine Zusammenfassung aller relevanten Informationen aus der Krankenakte, die gezielt erstellt wird, wenn die Behandlung planmäßig und auf Wunsch des Patienten beendet wird und die weitere Betreuung durch einen anderen Facharzt gewährleistet werden muss (in der Regel aufgrund eines Wohnortwechsels).