導入

脳腎症候群は、共通の病態生理学的メカニズム（両方の臓器に影響を与える代謝経路の欠陥）、または脳と腎臓で重要に発現される遺伝子の多面発現（通常、毛様体レベル）のいずれかにより、中枢神経系の関与と腎機能障害が共存する異質なグループを構成します。両方のグループを区別することは、補完的な研究、予後、遺伝カウンセリングの指針となるため、臨床的に重要です。

1. 代謝性脳腎症候群

このグループでは通常、腎臓の関与は次のとおりです。 管状の （ファンコーニ型パターンまたは尿細管アシドーシスを伴う）神経学的関与には、通常、低血圧、てんかん（乳児けいれんを含む早期発症の場合が多い）、発達遅延が含まれます。共通のメカニズムは通常、必須の生化学経路 (酸化的リン酸化、グリコシル化、ペルオキシソーム β 酸化、アミノ酸/シスチン輸送) の欠陥であり、これにより、腎近位尿細管や神経系など、エネルギー需要が高い組織やタンパク質の代謝回転が激しい組織が同時に損なわれます。

1.1 ミトコンドリア病

  • 機構：ミトコンドリア呼吸鎖の欠陥（複合体 I ～ V）、ミトコンドリア DNA の枯渇または突然変異。
  • 腎臓の関与：ファンコーニ型近位尿細管症（正常血糖性糖尿、リン酸尿、全身性アミノ酸尿症、近位尿細管アシドーシス）。
  • 神経学的関与：構造的パターンがある場合の筋緊張低下、てんかん（乳児けいれんを含む）、発達退行、大脳基底核/体幹関与（リー症候群）。
  • 診断キー：初期段階では正常である可能性があるが、乳酸塩/ピルビン酸塩（血液、CSF）の上昇。リーパターンを伴う脳 MRI (常に存在するとは限りません)。筋生検;ミトコンドリア遺伝子パネル。
  • 鑑別代謝診断: 乳酸/ピルビン酸比の上昇（>20-25は、ピルビン酸デヒドロゲナーゼまたは糖新生の欠陥を示す乳酸上昇の正常な比とは異なり、呼吸鎖の欠陥を示唆します）。血漿アミノ酸: アラニンの上昇 (持続的な乳酸血症の間接的な反映)。尿中の有機酸: 特定のサブタイプでクレブス回路中間体 (フマル酸、リンゴ酸) および 3-メチルグルタコン酸の上昇を示す場合があります。ケトン体は通常正常かわずかに上昇しており、古典的な有機酸血症のような顕著なケトーシスパターンはありません。
  • 指導上の重要なポイント: 正常乳酸塩と正常 MR の両方 彼らは排除しない ミトコンドリア病、特に若年または早期の乳児に発生します。

1.2 先天性糖鎖異常症 (CDG)

  • 機構: タンパク質のグリコシル化の欠陥 (N-グリコシル化、タイプ I、またはプロセシング、タイプ II)。最も一般的なサブタイプは次のとおりです。 PMM2-CDG (以前の CDG-Ia)。
  • 腎臓の関与：尿細管タンパク尿、いくつかのサブタイプではある程度の尿細管機能不全。古典的なファンコーニよりも派手さはありません。
  • 神経学的関与：初期の重度の筋緊張低下（多くの場合、現われている徴候）、てんかん、顕著な発育不全、斜視、小脳萎縮（多くの場合、遅れて発症/進行するため、最初のMRIは正常である可能性があります）。
  • 関連するマルチシステムの関与: 凝固障害 (↓アンチトロンビン III、プロテイン C/S)、肝疾患、心嚢液貯留、微妙な異形性の特徴 (陥没乳頭、臀部/恥骨上の脂肪分布の異常)。
  • 鑑別代謝診断: 「第一選択」の代謝プロファイル (尿有機酸、血漿アミノ酸、アンモニウム、乳酸) は通常、 普通これ自体が指針となる事実です。重度の筋緊張低下、多系統の関与、および正常な基礎代謝研究を有する乳児は、CDG を示唆するはずです。非特異的低血糖症および高トランスアミナーゼ血症が発生する可能性があります。具体的な発見は、トランスフェリンの等電点電気泳動です (I 型パターン: アシアロトランスフェリンおよびジシアロトランスフェリン アイソフォームの増加)。
  • 指導上の重要なポイント: 小脳萎縮は通常進化上の所見であり、必ずしも生後数週間に存在するとは限らないため、幼児の正常な脳 MRI は CDG と一致します。

1.3 ペルオキシソーム障害 — ゼルウィガースペクトル

  • 機構: ペルオキシソーム生合成の欠陥 (遺伝子) PEX）、超長鎖脂肪酸（VLCFA）の蓄積とペルオキシソーム機能の欠損を伴います。
  • 腎臓の関与: 優勢 腎皮質嚢胞、（ミトコンドリア/ロウとは対照的に）鮮やかな吸収性尿細管症ではありません。
  • 神経学的関与：出生時からの非常に重度の筋緊張低下（このグループの中で最も重度の一つ）、初期発作（乳児けいれんを含む）、MRIでの神経細胞遊走の変化（多小脳回、厚運動症）。
  • 関連する特性：特徴的な顔貌異形（顕著な額、広い泉門、内眼角、肥厚症）、肝機能障害/胆汁うっ滞を伴う肝腫大、眼疾患（白内障、色素性網膜症、緑内障）。
  • 鑑別代謝診断: VLCFA の上昇 (C26:0 および C24:0/C22:0 比、C26:0/C22:0 の上昇) に加えて、完全なペルオキシソーム プロファイルでは、フィタン酸とプリスタン酸、血漿中のピペコリン酸、および赤血球プラズマローゲンの上昇が示されています。 降臨した (この最後の情報は、その合成がペルオキシソームの機能に依存するため、迅速なスクリーニングとして特に役立ちます)。 「標準」代謝研究 (有機酸、アミノ酸、アンモニウム) は通常、CDG と同様に正常です。

1.4 ロウ症候群（眼脳腎）

  • 機構: の変異 OCRL1, X連鎖相続（事実上男性のみ）。
  • 腎臓の関与：ファンコーニ型近位尿細管症ですが、 通常は少し遅れて現れます （3～12か月）ミトコンドリアよりも。
  • 神経学的関与：重度の新生児低血圧（「フロッピーベイビー」）、症例の約半数に発作、知的障害（後で明らかになります）。
  • 主要な識別特性: 両側先天性白内障、実質的に一定（>95-100%）、生まれつき存在しており、瞳孔散大を伴う眼科検査で検出できます。緑内障と関連している可能性があります (約 50%)。
  • 鑑別代謝診断: 排尿パターンは、非特異的な全身性ファンコーニ（全身性アミノ酸尿症、正常血糖を伴う血糖尿症、リン酸尿症、二炭酸尿症）のパターンであり、その実体に特有の血漿または有機酸/アミノ酸の生化学マーカーはありません。他のものとは異なり、ここでは「代謝診断のギャップ」は眼の症状（白内障）と遺伝子/酵素研究（血液の活動性）によって埋められています。線維芽細胞におけるOCRLのホスファチジルイノシトール-4,5-二リン酸5-ホスファターゼ）、識別可能な代謝プロファイルを備えていない。
  • 指導上の重要なポイント: 瞳孔散大を伴う通常の眼科検査では、眼の所見が一定であることを考慮すると、Lowe の診断は非常に可能性が低くなります。

1.5 腎症性シスチン症

  • 機構: の変異 CTNS、シスチンのリソソーム蓄積。
  • 腎臓の関与: 完全なファンコーニ症候群。通常、以前の症状よりも若干遅れて (6 ～ 12 か月) 発症します。
  • 神経学的関与: 古典的な形態では、神経学的関与は乳児期ではそれほど目立たず、後に発症します（進行性の認知障害、運動の変化）。
  • 鑑別代謝診断: 白血球内シスチンの上昇（タンパク質 1 mg あたり 2 nmol を超えるヘミシスチン）が特異的な診断検査です。残りの代謝プロファイル（有機酸、血漿アミノ酸、アンモニウム）は正常です。アミノ酸尿は全身性ですが、尿細管由来（二次性ファンコーニ）であり、アミノ酸代謝の主要な障害ではありません。

1.6 古典的ガラクトース血症（GALT欠損症）

  • 機構： ガラクトース-1-リン酸ウリジルトランスフェラーゼ（GALT）欠損症。肝臓、腎臓、水晶体、神経系にガラクトース-1-リン酸とガラクチトールが有毒に蓄積します。
  • 腎臓の関与： 近位尿細管に蓄積したガラクトース-1-リン酸の直接毒性によるファンコーニ症候群（近位尿細管症）。
  • 神経学的関与: 新生児急性期（乳糖授乳開始後） - 無気力、低血圧、摂食拒否、嘔吐。劇症敗血症のリスク増加 大腸菌 (ガラクトース-1-リン酸は白血球の機能を阻害します)。長期的には、厳格なガラクトース除去食にもかかわらず、軽度から中等度の知的障害、言語障害、運動失調、女児の原発性卵巣不全が発生します。
  • 関連する特性: 治療しないと肝硬変に進行する胆汁うっ滞性黄疸および肝腫大。ガラクチトールの蓄積（「油滴」）による白内障。凝固障害。
  • 鑑別代謝診断: 診断率の高い古典的な所見は次のとおりです。 尿中の陽性還元物質と陰性血糖の間の解離 (グルコースオキシダーゼテストストリップ、グルコースに特異的、陰性; ベネディクト/クリニテストテスト、ガラクトースを含む還元糖を検出、陽性)。この解離は、乳児が食事から乳糖を摂取している限り、事実上特徴的なものであり、すでに乳糖を摂取しなくなった場合には乳糖が失われます。これは、赤血球のガラクトース-1-リン酸の上昇と、赤血球のGALT活性の欠如または大幅な低下によって確認されます。残りの基本代謝プロファイル (有機酸、アミノ酸、アンモニウム) は特徴的に正常であるため、敗血症/嘔吐新生児における有機酸血症や尿素サイクル異常と区別するのに役立ちます。
  • 重要な指導ポイント: グループ内の他の組織と臨床的に区別するための重要なデータは、 母乳育児の導入との時間的関係 — 乳糖の摂取（母乳または標準ミルク）を開始すると症状が現れ、中止すると症状は改善します。白内障は最初に検出できる兆候であり、ロウ病の鑑別診断に含まれる可能性がありますが、これら（先天性および固定性）とは異なり、ガラクトース血症の兆候は後で現れ、 部分的に可逆的 ガラクトースを含まない食事が早期に確立された場合。

1.7 代謝差で考慮すべきその他の実体:

  • 有機酸血症 (メチルマロン酸、プロピオン酸): アニオンギャップの上昇を伴う代謝性アシドーシス (正常な AG で生じる尿細管症とは異なります)、高アンモニア血症、ケトーシス。
  • 尿素サイクルの異常：高アンモニア血症が主な所見であり、典型的な代謝性アシドーシスや尿細管障害はありません。
  • ファブリー病 （後期）：進行性の腎症およびCNSの関与（脳卒中）。ただし、このグループの残りの部分よりもかなり遅れて現れます。

2. 遺伝的・構造的原因による脳腎症候群（繊毛病および関連疾患）

このグループでは、脳と腎臓の間の病態生理学的つながりは共有の代謝経路ではありません。 一次繊毛または関連構造における遺伝子産物の発現、腎尿細管細胞と上衣、光受容体およびCNSの他の構造の両方に存在します。腎臓の関与は通常、 構造的な 管状/吸収性ではなく（嚢胞、異形成）、繊毛による他の臓器（網膜、肝臓、骨格）の関与としばしば関連しています。

2.1 バルデ・ビードル症候群

  • 機構：繊毛症、常染色体劣性遺伝（場合によってはオリゴジェニック）、複数の遺伝子 掲示板 関与した。
  • 腎臓の関与：可変構造異常 - 異形成、嚢胞、杯奇形。慢性腎臓病に進行する可能性があります。
  • 神経学的関与/その他のシステム：可変性の知的障害、色素性網膜症（通常、最も初期かつ最も特徴的な所見）、軸後多指症、小児期発症の肥満、性腺機能低下症。
  • 診断キー: 小児における多指症 + 色素性網膜症 + 肥満 + 腎臓異常の組み合わせが診断を強く導きます。遺伝子の確認。

2.2 ジュベール症候群

  • 機構：MRIで特徴的な「臼歯の兆候」を伴う繊毛症（上小脳脚の変化を伴う虫歯低形成）。
  • 腎臓の関与：関連する患者サブグループにおける腎盂炎（髄様嚢胞性腎症、腎不全への進行）。
  • 神経学的関与：顕著な筋緊張低下、運動失調、新生児期に特徴的な異常な呼吸パターン（頻呼吸と無呼吸が交互に繰り返されるエピソード）、発達遅延。
  • その他の関連所見：網膜欠損腫、重複形態の肝臓病変（先天性肝線維症）。
  • 診断キー: MRI 上の臼歯の兆候は実質的に診断に役立ちます。繊毛病の遺伝子パネル研究。

2.3 孤立性腎結石症および関連症候群 (Senior-Løken)

  • 機構: 主な腎繊毛症、シニアローケン症候群 (腎盂炎 + 色素性網膜症/レーベル先天性黒内障) における網膜の関与を伴う。
  • 腎臓の関与：進行性の髄様嚢胞性腎症、頻繁に見られる初期徴候としての尿中濃度の低下による多尿/多飲、若年性の思春期における末期腎不全への進展。
  • 神経学的関与: 純粋な形態では、神経学的関与はジュベールやバルデ-ビードルほど顕著ではありません。小脳の重複を伴​​う形態では運動失調が発生する可能性があります。

2.4 多発性嚢胞腎とCNSの関与

  • 常染色体劣性多嚢胞性疾患（ARPKD、 PKHD1)：大規模な両側性嚢胞腎の関与、関連する先天性肝線維症。直接的な神経学的関与は以前の繊毛症ほど特徴的ではありませんが、二次的影響を伴う高血圧が伴う可能性があります。
  • 常染色体優性多嚢胞性疾患（ADPKD）：頭蓋内動脈瘤との関連について言及することは重要です（ただし、頭蓋内動脈瘤は乳児ではなく成人に発生します）。

2.5 脳腎臓病変を伴うその他の繊毛病

  • メッケル・グルーバー症候群：後頭脳瘤、重度の嚢胞性腎異形成および多指症を伴う、繊毛症のスペクトルの致死的な形態。ほとんどの場合、新生児期以降の生活とは両立しません。
  • 窒息性胸部異形成（ジュヌ）および関連する繊毛障害性骨格症候群：胸部骨格異形成に関連する嚢胞性腎関与/腎盂炎。神経学的関与は一次的ではなく二次的（拘束性呼吸不全による低酸素症）です。